姓　　名： 年齡 電　話：

行動: 性　別： 先生 小姐 電子信箱：

身體狀況:

抽筋 失眠 頭痛 糖尿病 高血壓 中風 痛風 肝病 骨刺 結石 癌症 肥胖 疲勞 洗腎 容易緊張 心臟病 牙周病 白內障 素食 更年期 長不高 骨質疏鬆 四肢無力 膝蓋酸痛 腰酸背痛 肩膀酸痛 全身痠痛 動脈硬化 心肌梗塞 記憶力減退 性功能減退 老人癡呆 坐骨神經痛 難受孕 妊娠併發症 免疫系統混亂 荷爾蒙失調